毛边纸，黄色，长方形。四周有一黑线框，框内最顶端为横格，从右至左印有“土地税免税证收据”；下面内容为竖行，分别写有免税具体内容；左上角有一半圆形红印章，下面是乡主席的红色小方印及一枚三角形红印，但印文均已模糊。

这份收据证反映了土地革命时期苏维埃政府对减免工人成份的土地税优惠政策，对研究苏区时的土地政策提供了有力见证。